Eksplosiv vækst i rapporter om fejlbehandling af syge

7. februar 2013 22:34 | Af: Berlingske Nyhedsbureau
 
Eksplosiv vækst i rapporter om fejlbehandling af syge
Billede mangler

Det kræver tilsyneladende et godt helbred og en vis portion held, hvis en patient skal slippe ubesværet og korrekt behandlet gennem et forløb i det danske sundhedsvæsen.

 

Antallet af rapporter om fejl og såkaldte utilsigtede hændelser på sygehuse, plejehjem og hos praktiserende læger stiger eksplosivt og rundede sidste år 155.791, hvilket er en stigning på 59 procent i forhold til året før.

Det fremgår af en ny opgørelse fra Patient-ombuddet, der får de store patientorganisationer i Danske Patienter til at udtrykke »stærk bekymring« for kvaliteten af behandlingen i det danske sundhedsvæsen.

»Noget af stigningen skyldes, at især plejehjemmene er blevet bedre til at indberette de utilsigtede hændelser. Men vi ved også, at det kun er toppen af isbjerget, som rapporteres, så dette er et udtryk for, at der begås rigtigt, rigtigt mange fejl i sundhedsvæsenet. Det tyder på, at organiseringen af de ofte komplekse patientforløb simpelthen ikke er god nok, og at sundhedsvæsenet er blevet for presset,« siger direktør i Danske Patienter Morten Freil.

Stigningen i antallet af indberetninger kommer især fra personale på plejehjem, efter at kommunerne blev omfattet af rapportsystemet i 2010. Kommunerne tegner sig således for knap 100.000 af rapporterne om utilsigtede hændelser. Men der ses også en stigning i rapporterne vedrørende patienter hos de praktiserende læger, mens indberetningerne fra sygehusene flader ud og ligger på knap 50.000.

Størst er problemerne, når det handler om at sikre, at patienterne får den rette medicin i de rette doser på det rette tidspunkt. Men der er også tilfælde, hvor fejlene koster indlæggelse, giver permanente skader og direkte har været skyld i dødsfald.

Patientombuddet skønner, at der er en kraftig underrapportering, og at det formentlig kun er cirka 20 procent af hændelserne, der rapporteres. Dermed kan det reelle antal fejl opgøres til cirka 750.000 om året.

I Patientombuddet kæder man stigningen sammen med, at kommunerne efterhånden har fået opbygget en indberetningskultur, som man ikke har haft tidligere.

»Det er først nu, at man er begyndt at registrere de fejl, som man formentlig hele tiden har gået rundt og lavet. De mange rapporter er en guldgrube af viden og er også en forudsætning for, at man kan begynde at gøre noget for at forhindre fejlene. Gudskelov er det sjældent, at der er tale om alvorlige skader, og heldigvis er patienter fantastisk robuste og kan tåle meget. Men der sker skader, som har store omkostninger både for den enkelte og for sundhedsvæsenet,« siger overlæge Jørgen Hansen.

I Kommunernes Landsforening vurderer formanden for social- og sundhedsudvalget, Anny Winther (V), at der er tale om en »forventelig stigning«, fordi kommunerne netop har opfordret deres medarbejdere på blandt andet plejehjemmene til at indberette de utilsigtede hændelser for at kunne lære af dem.

»Umiddelbart synes antallet af indberetninger at være meget stort. Men når man ser på hvor mange ydelser, der leveres hver eneste dag i landets 98 kommuner, er tallet måske i virkeligheden relativt lille,« siger hun.

Indberetningen af de utilsigtede hændelser er et såkaldt læringssystem, som har til formål at identificere og finde mønstre i de fejl, der begås. Meningen er, at de så efterfølgende skal føre til en indsats for at forebygge, at de overhovedet sker.

Systemet blev først indført på sygehusene, i 2004, og har ført til en stribe enkeltstående projekter, som har betydet, at nogle sygehuse har haft succes med helt at udrydde for eksempel liggesår.

Fornemmelsen er også, at der er sket et kraftigt fald i såkaldt forvekslingskirurgi, efter at sygehuse overalt i landet har indført den samme systematik op til et indgreb – kaldet de fem trin – for at sikre, at det er den rette arm og patient, man skal i gang med at operere. For år tilbage var det faktisk ikke usædvanligt, at der forekom forvekslingskirurgi, hvor definitionen er, at indgrebet er udført på den »forkerte patient eller på det forkerte sted eller det forkerte organ«.

Men ellers mangler der generelt undersøgelser, som måler effekten af den indsats, der gerne skulle sættes i gang på baggrund af de hundredetusinder af indberetninger, der efterhånden er kommet.

»Vi begynder at nærme os en situation, hvor det ikke er viden, vi mangler, men snarere metoder til, hvordan vi får implementeret den viden og de forholdsregler, der virker, bredt i systemet,« siger overlæge Jørgen Hansen.

Del:
Del din kommentar
Forsiden lige nu