Misforståelse fører til voldsom togulykke

29. november 2018 10:19 | Af: Peter Koch, pk@newsbreak.dk

Skader for ni millioner kroner er billigt sluppet, hvis man regner menneskeliv for noget.

14. november 2017 blev en gravemaskine frontalt påkørt af et regionaltog mellem Skodsborg og Klampenborg Station. Der befandt sig flere hundrede mennesker ombord på toget og til alt held var der ingen, der kom noget alvorligt til.

Ulykken fik alligevel voldsomme konsekvenser for den måde, arbejde må udføres på ved Banedanmarks spor, og både Havarikommmissionen og Banedanmark kom frem til, at ulykken skete, fordi der op til ulykken blev begået flere menneskelige fejl, der kunne have fået fatale konsekvenser for de arbejdsmænd, der arbejdede ved gravemaskinen og de ansatte og passagerer, der var med i toget 14. november 2017.

Newsbreak.dk har gransket den rapport, Havarikommmissionen udsendte ét år efter ulykken, og Newsbreak.dk har efterfølgende talt med Martin Harrow, områdechef for kvalitet og sikkerhed i Banedanmark om, hvad der gik galt, hvorfor det ikke måtte gå galt, og hvorfor det gik galt alligevel.

Ulykken skete klokken 07.43, og de efterfølgende undersøgelser af forløbet har vist, at en del af de sikkerhedstiltag, der var indført af Banedanmark, blev tilsidesat. Gravemaskinen stod på et togspor mellem Skodsborg og Klampenborg, fordi den skulle fra den ene side af skinnerne til den anden, og for at maskinen skulle kunne flyttes sikkert, var det et krav, at det skete på sikker vis.

Den manglende strop

Et af de sikkerhedstiltag, Banedanmark arbejder med for at sikre, at gravemaskiner ikke bliver påkørt af tog, er det, man hos Banedanmark kalder for en kortslutningsstrop. Den korte forklaring på, hvad en kortslutningsstrop er, er som følger: Stroppen bliver lagt hen over et sæt togskinner.

Når det sker, dukker stroppen op i de computersystemer, der bliver brugt til at overvåge togtrafikken med på stationerne. På stationerne sidder der stationsbestyrere, og kortslutningsstroppen bliver brugt for at visualisere, hvor på en strækning det er nødvendigt at have plads og tid til eksempelvis at krydse spor med en gravemaskine.

Med kortslutningsstroppen følger et regelsæt, der kræver, at stationsbestyreren taler med den arbejdsleder, der vil have sporet spærret. 14. november 2017 stod der altså en arbejdsleder ved skinnerne et sted mellem Skodsborg og Klampenborg Station.

Han havde brug for at få flyttet gravemaskinen fra den ene side af skinerne til den anden, og skulle han følge sikkerhedstiltagene skulle han kontakte stationsbestyreren, og de to skulle sammen sikre sig, at kortslutningsstroppen blev lagt rigtigt på skinnerne, sådan at der ingen tvivl i computersystemet var om, hvor på ruten der ikke var plads til et gennemkørende tog.

– Jeg vil gerne høre, er jeg så heldig at, at vi kunne have en omkring tre minutters spærring i højre spor mellem Skodsborg og Klampenborg, sagde arbejdslederen under den telefonsamtale, der foregik mellem arbejdslederen og stationsbestyreren fra 07.41.52 til 07.44.46.

Kan man sige nej?

Undersøgelserne af ulykken har vist, at arbejdsholdet forsøgte at få tilladelse til at flytte gravemaskinen tidligere på dagen, hvor der ikke kørte tog med lige så korte intervaller som senere på dagen. Det fik de ikke lov til. Da ulykken skete, var det en anden stationsbestyrer, der sad ved computeren.

– Bestyreren har lov til at sige nej, siger Martin Harrow til Newsbreak.dk.

Hvad arbejdslederen og stationsbestyreren, der talte sammen kort før ulykken skete, derimod ikke havde lov til var at tilsidesætte de nævnte sikkerhedstiltag. Havde stationsbestyreren krævet, eller havde arbejdslederen krævet, at man gennemførte arbejdet med at lægge kortslutningsstroppen på skinnerne, ville det blive klart, at man ikke havde tid til at flytte gravemaskinen på det tidspunkt.

Det var ikke af ond vilje

En undersøgelse foretaget af Banedanmark efter ulykken viste, at der blandt de ansatte har været en kultur, hvor man bøjede reglerne, blandt andet for at undgå forsinkelser af tog.

– De folk, der gjorde det, gjorde det ikke for at være onde. De ville bare gerne undgå at lave forsinkelser, siger Martin Harrow.

Skulle gravemaskinen over skinnerne på den tid af dagen, man forsøgte at flytte den, så ville det betyde mange togforsinkelser. Valgte man at udskyde flytningen af gravemaskinen, ville det forsinke arbejdet. Det har formentlig været derfor, man valgte at flytte gravemaskinen uden at skele til dem sikkerhedstiltag, man skal arbejde efter.

Misforståelser

Det viser sig dog , at der var endnu en grund til, at alting gik galt 14. november 2017. Stationsbestyreren og arbejdslederen talte nemlig forbi hinanden.

Mens arbejdslederen bad om at få gravemaskinen flyttet over højre spor mellem Skodsborg og Klampenborg, kiggede stationsbestyreren på computeren efter, om der var plads til at flytte gravemaskinen over sporet Klampenborg-Skodsborg. Her var der netop kørt et tog forbi, og her var vurderingen, at man godt kunne nå at flytte gravemaskinen.

Tilladelsen til at flytte gravemaskinen, uden at bruge kortslutningsstrop, blev derfor givet i en situation, hvor arbejdslederen fik tilladelse til et andet sporsæt end anmodet. Det kunne have fået fatale følger.

Dårligt var gravemaskinen kommet op på sporet, før arbejdslederen råbte, at føreren af gravemaskinen skulle se at komme ud. Føreren af gravemaskinen så et tog i horisonten. Han sprang ud af maskinen og landede i skærverne nedenfor. Da han landede, var gravemaskinen væk.

Flyttet 98 meter

Gravemaskinen blev påkørt, mens toget var ved at bremse ned, men alligevel blev gravemaskinen skubbet cirka 98 meter væk.

I toget sad der cirka 500 mennesker. 17 passagerer anmodede om krisehjælp, og omfanget af skader på anlæg, spor, gravemaskine og tog løb op i over ni millioner kroner.

Kort før, toget ramte gravemaskinen, var der følgende samtale mellem arbejdslederen og stationsbestyreren:

– Hov, der kommer tog. Der kommer tog i højre spor, sagde arbejdslederen, mens han talte med stationsbestyreren.

Arbejdslederen råbte til føreren af gravemaskinen, at vedkommende skulle komme ud. Der lød et brag, da toget kolliderede med gravemaskinen, og så lød der en skrabende lyd, da maskinen blev skubbet små 100 meter hen ad sporet.

– Der kom sgu da et tog i højre spor, sagde arbejdslederen til stationsbestyreren.

– Ja, Skodsborg-Klampenborg, sagde stationsbestyreren.

– Skodsborg-Klampenborg, sagde arbejdslederen .

– Du sagde Klampenborg-Skodsborg, sagde stationsbestyreren.

– Nej, jeg sagde Skodsborg-Klampenborg, sagde arbejdslederen.

– Ikke godt, sagde stationsbestyreren.

– Nej, sagde arbejdslederen.

Det er ikke fair

En af de ting, Banedanmark gjorde hurtigt efter ulykken var at fratage muligheder for at lave korte sporspærringer. Der findes situationer, hvor det før har været tilladt ikke at bruge en kortslutningsstrop, men den mulighed har de ansatte ikke for tiden. De får den tilbage, når man fra Banedanmarks side er sikre på, at noget lignende ikke kan ske igen.

Martin Harrow siger til Newsbreak.dk, at som det er lige nu, så kan en lignende ulykke ikke ske, fordi der slet ikke kan gives tilladelse til at flytte en gravemaskine over et sæt skinner. Han beskriver to overordnede problemer i, at ulykken skete, som den skete.

Dels var det problematisk, at kravet om kortslutningsstrop blev tilsidesat, men det er også problematisk, at der kan opstå en situation, hvor en misforståelse mellem to mennesker betyder forskellen på, om en gravemaskine bliver påkørt af et tog eller ej.

– Det er ikke fair over for medarbejderne at stille dem i en situation, hvor det, at de laver en enkelt fejl kan koste en masse mennesker livet. Det er ikke acceptabelt, og sådan bør det ikke være, siger Martin Harrow.

Havarikommmissionen skriver i rapporten, at de sikkerhedsmæssige barrier, herunder aftaler og brug af kortslutningsstrop, var blevet sat ud af kraft eller tilsidesat. Det er man enige i hos Banedanmark.

Banedanmark arbejder nu på at indskærpe over for virksomhedens ansatte, at reglerne ikke må bøjes, heller ikke for at undgå tog- eller arbejdsforsinkelser. Derudover omskriver man reglerne for at gøre dem mere tydelige, og man efteruddanner personale alt sammen med henblik på, at noget lignende ikke kommer til at ske igen.

Rapporten er offentligt tilgængelig her.

Del:
Del din kommentar
Forsiden lige nu